Cerere de înscriere
Nume (Firma)* : Prenume* :
Domiciliat (sediul) în: Sector / Judeţ* Localitate (selectaţi din listă)*
Adresa* : Cod poștal :
De profesie / Domeniul de activitate : CI (CUI) Seria : Nr :
Permis de conducere: Seria: Nr: Obţinut în anul: Categorii:
Data nașterii / Nr. Reg Com : Telefon Fix :
Mobil: Fax : Website: E-mail*:
Posesor al unui Autoturism Mercedes Benz:
Nr. de înmatriculare : Anul înmatriculării : Tipul: Modelul :
Anul de fabricaţie : Anul achiziţionării: Serie identificare (șasiu):
Alimentat cu : Procent de originalitate estimat:(%) Vehiculul este :
Menţiuni speciale :
Membru "Retromobil Club Romania"
Sunt de acord ca datele mele si ale mașinii să fie afișate pe site-ul www.mercedes-benz-club.ro la rubrica "Mașini Membrii":DA / NU
Doresc să devin membru al Asociaţiei MERCEDES BENZ CLUB.
Pentru informaţii suplimentare nu ezitaţi să ne contactaţi:
Tel: 0743088158 office@mercedes-benz-club.ro www.mercedes-benz-club.ro